PENGKAJIAN NEUROLOGI

Pengkajian neurologi lengkap sangat diperlukan untuk menentukan masalah/diagnosa pada klien. Pengkajian dapat dilakukan melalui anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan mental dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan pada sistem neurologis meliputi pemeriksaan kesadaran, rangsang neurologis, fungsi syaraf otak, sistem motorik, sistem sensorik, refleks, dan pemeriksaan status mental.

A.    Anamnesa

Pengkajian menggunakan metode wawancara untuk mendapatkan data subjektif dan pengkajian fisik untuk mendapatkan data objektif.

Anamnesis dapat dilakukan dengan allo (melalui orang lain, seperti keluarga atau orang terdekat klien) dan auto (anamnesa langsung dengan klien). Anamnesis meliputi:

1.  Data statistik klien: nama, jenis kelamin, umur, tempat/ tanggal lahir, alamat, status perkawinan, pekerjaan suku bangsa, agama, kinan/ kidal

2.      Pengkajian status kesadaran

Tingkat kesadaran dapat ditentukan berdasarkan respon klien terhadap rangsang nyeri, taktil, verbal dan visual. Ada beberapa perubahan patologi tingkat kesadaran, yaitu:

a. Koma.

Pada kondisi koma klien tidak respon terhadap rangsangan. Lumbantobing (2005) membedakan kondisi koma ringan (semikoma) dan koma (koma dalam atau komplit). Pada semi-koma tidak ada respon terhadap rangsang verbal, tetapi refleks (pupil, kornea) masih baik. Respon timbul akibat rangsang nyeri. Pada Kondisi koma tidak terlihat gerakan spontan, tidak ada respon sama sekali terhadap rangsang apapun.

b. Sopor (stupor)

Pada kondisi ini klien berada pada kondisi kantuk dalam, penderita masih dapat dibangunkan dengan rangsang yang kuat tetapi kesadarannya segera menurun kembali. Somnolen (letargi/obtundasi) yaitu keadaan klien dengan rangsangan akan menimbulkan respon motorik dan verbal. Klien mudah dibangunkan dengan memberikan rangsangan tapi dapat kembali tertidur ketika rangsangan dihentikan.

c. Konfusi. Pada kondisi ini klien tampak bengong, respon psikologik lambat, dan jawaban pertanyaan (verbal) sering kacau

d. Delirium

Penderita delirium menunjukkan penurunan kesadaran disertai peningkatan aktivitas motorik yang abnormal serta terganggunya siklus tidur-bangun. Pada kondisi ini klien tampak gaduh, gelisah, kacau, disorientasi, berteriak, aktivitas motorik meningkat, meronta-ronta. Penyebab delirium antar lain: kurang tidur, gangguan metabolik toksik, sindrom putus alkohol, dan lain-lain. 

e. Apatis. Klien dengan apatis terlihat acuh tak acuh dan malas kontak dengan sekitarnya.

Pemeriksaan tingkat kesadaran secara kuantitatif dapat dilakukan menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS), yaitu pemeriksaan status kesadaran dengan menilai gerakan membuka mata (Eye movement: E), kemampuan berbicara (verbal: V), dan gerakan motorik (M). Hal yang perlu diperhatikan ketika menilai dengan GCS adalah apabila karena ada suatu kelainan sehingga mempengaruhi penilaian, maka komponen tersebut tidak perlu dinilai, misal pada klien dengan afasia maka kemampuan verbalnya tidak dapat dinilai, sedangkan jika terjadi kelumpuhan maka untuk penilaian kemampuan gerak yang digunakan adalah anggota gerak yang sehat. Disamping itu, ketika ada satu komponen yang tidak bisa dinilai maka hasilnya juga tidak bisa dijumlahkan, sehingga pada saat dokumentasi dituliskan sesuai kondisi kliennya tanpa perlu menyebutkan hasil penjumlahannya. Kriteria penilaian GCS adalah sebagai berikut.

Membuka mata (E)

4 : membuka mata spontan 

3: membuka dengan rangsangan perintah/ verbal

2 : membuka dengan rangsangan nyeri

1 : tidak dapat membuka mata

Bicara (V)

5 : orientasi baik, normal

4 : disorientasi/bingung, kata-kata baik

3 : kalimat dan kata-kata tidak tepat

2 : meracau, kata-kata tidak dimengerti

1 : tidak respon

 Motorik (M)

6 : dapat melakukan gerakan sesuai perintah

5 : dapat mengetahui arah datangnya rangsangan (lokalisasi), menunjukkan lokasi nyeri

4 : dapat menghindari rangsangan (gerakan menarik saat diberi rangsang nyeri)

3 : abnormal fleksi (dekortikasi) bila dirangsang

2 : ekstensi (decerebrasi) bila dirangsang

1 : tidak respon

3.      Pengkajian keluhan utama

Untuk mengetahui keluhan utama klien tanyakan onset (waktu serangan), karakteristik, keparahan, lokasi dan penjalarannya, factor pencetus dan pengurang, gejala yang berhubungan, catat waktu dan riwayat kejadian, pengobatan yang telah diberikan dan bagaimana hasilnya.

4.  Riwayat kesehatan sekarang meliputi: kebas, kesemutan, masalah dengan koordinasi atau keseimbangan, atau kehilangan gerak pada salah satu sendi gerak.

Tanyakan kepada klien terkait adanya riwayat kesulitan bicara, melihat, mendengar, merasakan, atau mengecap.

Kaji juga terkait memori, perasaan, perubahan pola tidur, kemampuan melakukan perawatan diri, aktivitas seksual, dan berat badan.

Kaji riwayat pengobatan, jika menggunakan obat-obatan bebas kaji mengenai jenis dan lama pemakaian (frekuensi).

5.   Riwayat penyakit dahulu

Tanyakan riwayat kejang, fainting, dizziness, sakit kepala, dan berbagai trauma, tumor, atau pembedahan otak, medulla spinalis, dan syaraf.

Kaji riwayat penyakit yang terkait sistem syaraf, seperti: penyakit jantung, stroke, anemia pernisiosa, sinusitis, penyakit hepar, dan ginjal.

6.   Riwayat penyakit keluarga

Kaji riwayat keluarga terkait riwayat penyakit syaraf, DM, hipertensi, kejang, atau masalah kesehatan mental.

7.   Kaji riwayat psikososial terkait pekerjaan, hobi, nutrisi, dan lain-lain.

Anamnesa juga dapat dilakukan dengan allo anamnesa untuk mengetahui adanya riwayat klien terkait (Lumbantobing, 2005):

1. Trauma kepala
2. Gangguan konvulsif (kejang), epilepsi
3. Diabetes mellitus
4. Penyakit ginjal, hati, jantung, paru
5. Perubahan suasana hati (mood), tingkah laku, pikiran, depresi.
6. Penggunaan obat, penyalahgunaan zat
7. Alergi, gigitan serangga, syok anafilaktik
8. Gejala kelumpuhan, demensia, gangguan fungsi luhur
9. Penyakit terdahulu yang berat serta riwayat hospitalisasi.

Read More